איבחון עצמי – שאלון בריאות

    זהו שאלון הבנוי על פי עקרונות התשאול של הרפואה הסינית.
    מטרתו לאפשר אבחון ראשוני בלבד! של תלונתך והסיבות להיווצרותה.
    בתום מילוי השאלון, תתבקשי לאשר את שליחתו אלי לעיבוד.

    חשוב לדעת:
    כל הפרטים שתמסרי בשאלון נשלחים ישירות אלי לאימייל ואינם נשארים באתר.
    תשובת האבחון והמלצות התזונה ישלחו אליך באימייל תוך מספר ימים.
    יודגש כי האבחנה אינה מחליפה כל חוות דעת רפואית שניתנה או תינתן לך והיא אינה מחליפה טיפול תרופתי או אחר אשר התווה עבורך גורם רפואי.

    שם (חובה)

    דואר אלקטרוני (חובה)

    מספר טלפון (חובה)

    תאריך לידה

    תחום עיסוק

    תלונה עיקרית (חובה)
    הסבר מפורט לגבי הנושא העיקרי בו תרצי לטפל. תאריכים, אירועים ומאפייני הבעיה

    תלונה משנית (חובה)
    פירוט קצר לגבי נושאים נוספים, עם או בלי קשר לבעיה העיקרית

    בדיקות רפואיות
    בדיקות רלוונטיות לבעיה המרכזית או בכלל (בדיקות דם, פרופיל הורמונלי וכד')

    רשימות תרופות, ויטמינים ותוספי מזון

    היסטוריה רפואית
    מחלות משמעותיות, ניתוחים ואשפוזים

    ישנה טוב?
    כןלא

    נרדמת מהר?
    כןלא

    ישנה רציף?
    כןלא

    פרטי לגבי אופי השינה

    יציאות
    תקיןעצירויותשלשולים

    תדירות יציאות

    סובלת מליחה?
    כןלא

    סובלת מגזים/ אי נוחות בטנית?
    כןלא

    נוטה לחלות הרבה?
    כןלא

    עייפה רוב הזמן
    כןלא

    קר/ חם לך רוב הזמן?
    קר ליחם לי

    תארי תפריט יומי מייצג
    בוקר, צהריים, ערב

    שותה משקאות דיאט?
    כןלא

    שותה מעל לשתי כוסות קפה ליום?
    כןלא

    פרטי כמות וסוגי מוצרי חלב ליום

    אם מעשנת, כמה סיגריות ביום?

    האם נוטלת גלולות/ הוכנס התקן?
    כןלא

    האם המחזור סדיר?
    כןלא

    האם לעיתים מדלגת על מחזור?
    כןלא

    אורך המחזור החודשי בימים?
    מתחילת ווסת עד תחילת הווסת הבאה (24...35 ימים?)

    אורך הוסת בימים?
    מתחילת ווסת עד תחילת הווסת הבאה (2...10 ימים?)

    סובלת מכאבי מחזור?
    לאמעטכןסובלת מאוד

    תארי מה ברצונך להשיג מהטיפול
    מה יחשב בעיניך כהצלחת הטיפול

    האם את נכונה להשקיע?
    האם יש בכוונתך להתמסר לטיפול ולאמץ אורח חיים ותזונה שתיטיב עימך?

    הערות והבהרות נוספות

    גלילה לראש העמוד
    דילוג לתוכן