• 03-5105205
  • ה' באייר 16, כיכר המדינה, תל אביב
תפריט

אדנומיוזיס, מאמר מידע

בתאריך ה-20.07.18, השתתפתי בכנס הקיץ של 'החברה לאנדוסקופיה' במכון הלב ע"ש סמי עופר שבמרכז הרפואי ת"א – איכילוב.

נושא הכנס היה 'אדנומיוזיס'.

להלן סיכום הדברים, כפי שהובאו בכנס, בראייה רפואית מערבית בלבד. מצאתי לנכון להוסיף, ממש בקצרה, את הזוית הסינית, בתחתית המאמר.
המאמר מעט מורכב ומכיל מונחים מקצועיים. אשמח לענות על שאלות.

86559367 - illustration concept of pain symptom or syndrome in pathologies and diseases of female genitals as pms, endometriosis. anatomical model of uterus is next to poster on which written in red word pain

אדנומיוזיס היא מחלה של בנות 30-40, בשונה מאנדומטריוזיס, הנפוצה יותר בגילאי המנרך (גיל קבלת הווסת הראשונה ואף קודם לכן) ועד מנופאוזה.

מבוא לאדנומיוזיס

הגדרה

אדנומיוזיס הינה מחלה שפירה של הרחם, המתבטאת ברקמה אקטופית (רקמה שגדלה שלא במקומה הטבעי) דמויית אנדומטריום, על גבי ובתוך שריר הרחם

ישנם שני סוגי אדנומיוזיס:
האחד, אדנומיוזיס פוקאלי – ממוקד.
השני, אדנומיוזיס דיפוזי – מפושט, המערב את מרבית עובי שריר הרחם (המיומטריום) ואף לעיתים חודר את כל דופן השריר.

דמייני לעצמך, שרירית הרחם, אשר היתה אמורה להמצא רק בתוך חלל הרחם, גדלה על הרחם בצידו החיצוני, או חודרת את דופן השריר וגדלה בתוך השריר עצמו…

ככלל, קיים טיפול ניתוחי להסרת אדנומיוזיס ממוקד (פוקאלי), עם סיכון פחות לפגיעה בתפקוד שריר הרחם, בעוד שאדנומיוזיס מפושט (דיפוזי), הוא לרוב אינו בר-ניתוח, בשל הפגיעה ברקמת השריר והחלשתו, בפרט כאשר רוצים לשמר את יכולת האישה להרות ולהחזיק הריון עד תומו.

ממליץ להיעזר בתרשים זה לאורך המאמר… יקל עליך לעקוב אחר הנתונים…

גורמי סיכון

פגיעה מכאנית: טראומה לשריר הרחם, בשל פעולה רפואית קודמת, עשויה לפתוח את הדלת לחדירה של תאי רירית הרחם (אנדומטריום) לתוך דופן השריר, והמשך גדילה ושגשוג בתוך רקמת השריר עצמה.
גרידה המבוצעת ופוגעת בשכבת השריר (מיומטריום) וכן ניתוח קייסרי, אשר ודאי פוצע את רקמת השריר בכל שכבותיה, מהווים גורם סיכון להתפתחות של אדנומיוזיס בשלבים מאוחרים יותר.
האם גם 'פיפל' מהווה גורם סיכון? לא ניתנה על כך תשובה.

עישון: כמו ברבות מהמחלות האחרות, לאו דווקא מתחום הגינקולוגיה, לעישון ולרעלנים בכלל, ישנו תפקיד מכריע בהתפתחותן. גם באדנומיוזיס הוכח קשר ישיר לעישון.

גלולות – לכאורה קיים פרדוקס. לגלולות ישנה השפעה אנטי אסטרוגניות, ובכך אמורה להפחית הווצרות נגע אדנומיוטי, אולם בפועל רואים קשר ישיר בין נטילת גלולות לאורך זמן ועלייה בשכיחות מחלת האדנומיוזיס.
דווקא בראייה הסינית הדבר מתיישב היטב עם תפיסת הווצרות המחלה.

מנגנון המחלה

דימומים בתוך דופן שריר הרחם (המיומטריום) בזמן הווסת

דימומים לא סדירים – בין ווסתות ובצורה לא סדירה

כיווצים – ככל שהנגע ממוקם עמוק יותר במיומטריום. 

ריבוי דימומים – ככל שהנגע שטחי יותר.

רחם היפרטרופי והיפרפלאזי

חשוב לזכור:

נשים עם אדנומיוזיס עמוק, יסבלו מכאבים קשים יותר ופחות מדימום חריג.

נשים עם אדנומיוזיס שטחי, יסבלו מדימומים רבים וחריגים ופחות מכאב קשה.

מדוע נגרמת המחלה?

עליה בשיעור האסטרדיול המופרש מהשחלות, וחשיפת הרקמה לרמות אסטרדיול גבוהות אלה, מגביר את הסיכון לאדנומיוזיס.

תאוריית מטה-פלאזיה De-Novo, מציגה מצב של שינוי אופיו של תא, והפיכתו לתא דמוי אנדומטריום, אשר משגשג ברקמה עליה הוא גדל.

זרימה רטרוגראדית של נוזל ווסתי (זרימת הנוזל הווסתי דרך החצוצרות, אל תוך חלל הבטן, במקום החוצה דרך פתח הנרתיק) , וזריעה של תאים בעלי יכולת התרבות גבוהה (פלורופוטנטים) על גבי דופן הרחם – אלה הם תאי האנדומטריום ותאי Stroma.

כיווצים בשריר הרחם, שגורמים למיקרו-טראומה (קרעים קטנית בדופן רקמת השריר) ומאפשרים חדירות הרקמה החולה (האדנומיטית) – מבפנים!

ירידה בתכונת ה- cell to cell adhesion (תכונת הצמדות תאים זה לזה ובכך מניעת פיזור שלהם במקומות מרוחקים), המאפשרת לתאים לנוע בחופשיות ולהיצמד לרקמות אחרות – תהליך דמוי סרטן

כיצד מאבחנים?

בדיקות

אולטרסאונד : TVS-trans vaginal sonography

תמונת אולטרסאונד של מחלת האדנומיוזיס תציג לרוב רחם מורחב (למעלה מ-10 ס"מ) ואיזור ג'נקשיונל זון (Junctional zone), איזור החייץ בין רירית הרחם לשריר הרחם עצמו (ראי איור למעלה),  אשר אינו בעובי תקין.
משמעות הדבר הינה שאיזור החייץ, שאמור להיות בעובי מסויים, אשר מאפשר קליטת הריון, נפגע או נמחק לחלוטין בתמונת האולטרסאונד ובכך הופך לבלתי פונקציונלי.

במהלך ההרצאות שהתקיימו, הושם דגש גדול על יכולת האבחון באולטרסאונד, בדגש עם תמונה אופיינית של שכבת הג'נקשיונל זון. בהמשך מצורפת המחשה לתמונה אופיינית של הרחם אדנומיוטי.

בעבר, כאשר כח האדם הבודק היה פחות מיומן, וכאשר המכשור היה פחות מתקדם, היה קושי גדול יותר לאבחן את המחלה.
בפרט, היה קושי גדול לקיים 'אבחנה מבדלת' (סקירת שלל האפשרויות למחלות אחרות בעלי מאפיינים דומים) ולהבחין בין שרירן (מיומה) לאדנומיוזיס.
ככל שכח האדם הפך מקצועי יותר ביכולות הדימות וככל שהמכשור הפך משוכלל ומדוייק יותר, הפך כלי האולטרסאונד להיות מרכזי באיתור המחלה. מכשיר התלת מימד מהווה פריצת דרך ביכולות האבחון.

MRI

זיהוי ודאי של הבעיה בכ-80% מהמקרים

הגדרות לזיהוי אדנומיוזיס

ISUOG – International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology , הגדיר מספר קריטריונים סונוגראפיים (לבדיקת אולטרסאונד) לאיבחון אדנומיוזיס. האיור הבא מפרט אותם.

(a) אסימטריה בקירות המיומטריום (b) המצאות ציסטות בדופן השריר (c) 'איים' עם החזר גבוה (d) הצללה דמויית מניפה – נפוץ גם במיומות (e) אי סדירות בעלת החזר גבוה, של השכבה מתחת לאנדומטריום (f) ריבוי כלי דם המקשרים בין נגעים (g) אי סדירות junctional zone – עובי וצורה – על כך דובר רבות במהלך יום העיון! (h) 'מחיקת' מקטעים של ה-junctional zone

 

הגדרה חשובה: junctional zone בעובי העולה על 12מ"מ – מגדיר אדנומיוזיס. עובי שבין 8-12 מ"מ, מצריך התעמקות בסימנים נוספים. עובי קטן מ-8 מ"מ הינו תקין.

 

מעבדה

ערכי CA125 גבוהים

Adenomyosis Vs. Endometriosis

ניתנה הרצאה מרתקת שכותרתה "אנדו' ואדנו', אחים או בני דודים?"

בשני המקרים, מדובר בתאי אנדומטריום ובתאי סטרומה (Stroma cells) אשר משגשגים מחוץ לרחם.

נעשו מספר עבודות הבוחנות את נראות המחלות, ובעבודה אחת הוצגו הנתונים הבאים:
ב-27% מנשות האנדו' נמצא גם אדנו'

ב-70% מנשות האנדו' שהוגדרו גם עם אי-פיריון, נמצא גם אדנו'

אלו בהחלט נתונים מדהימים אשר קושרים בין שתי הפתולוגיות הללו. אני באופן אישי מתקשה להבין כיצד נשאר ספק באשר לדמיון שבין המחלות. בכל הקשור לטיפול ברפואה סינית, קווי האסטרטגיה הטיפולית משיקים עד כדי זהים, עם התאמות מסויימות.

ישנם סימנים רבים משותפים

  • דימום בלתי פונקציונלי – בלתי סדיר
  • כאב אגני
  • אי פיריון
  • שתי המחלות מגיבות לאותו סוג של טיפול
  • ועוד..

אולם, ישנם גם סימנים רבים המבדילים בין שתי המחלות

  • גיל האבחון – אנדו' היא מחלה של צעירות, החל מווסת ראשונה ועד המנופאוזה (סיום תקופת הפוריות), בעוד שאת האדנו' נראה בעיקר בגילאי ה-30-40
  • אדנו' אופייני בעיקר בקרב נשים שכבר ילדו (Multiparous) – מולטיפרה, בעוד שאנדו' נצפה רבות גם בקרב נשים שלא הרו ולא ילדו מעולם – נוליפרה (Nuliparous)
  • שוני בסוגי הממאירות הנראית בקורלציה למחלות
  • ועוד..

הטבלה הבאה מסכמת את הדמיון והשוני (מתנצל על איכות הצילום):

הטיפול

פומית

  1. תרופה פרוגסטינית – גלולות שונות בעלות הרכב המכיל פרוגסטינים בלבד.

מספר עובדות אודות הגלולות הפרוגסטיניות:

  • נבדק במחקר אחד בלבד
  • רטרוספקטיבי (כלומר, איסוף נתונים בדיעבד)
  • ללא קבוצת ביקורת
  • עם קבוצת מחקר קטנה יחסית (28 נשים)

על פניו, נתונים אלה אינם מצביעים על 'מחקר חזק'

*ניתן לטפל פומית גם באמצעות גלולות משולבות אסטרוגן ופרוגסטרון

  1. דנזול – תרופה סטרואידית, בשילוב יכולת פרוגסטינית עדינה ואנטיאסטרוגנית עדינה.
  2. NSAIDS הינה משפחה של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים.

GNRH Analogue

משפחה של תרופות, אשר מגרות את בלוטת יותרת המח להפריש הורמוני מין המגרים את השחלה לייצר זקיקים ולהבשילם. המטרה במתן מתכשיר, הינו 'לרוקן את המחסנים' מ-GnRH, כך שבלוטת יותר המח לא תהיה מסוגלת להפריש הורמון זה במשך זמן ממושך יחסית אחרי נטילת הטיפול – דיכוי הציר ההורמונלי הנשי לפרק זמן ממושך יחסי.
תופעות הלוואי של טיפול זה אינן פשוטות, וכוללות את שלל תופעות גיל המעבר, כולל גלי חום, הדללות עצם, ואטרופיה של רקמות.

אני, כמטפל באמצעות הרפואה המשלימה, מעודד מטופלות אלו לדרוש הסברים ולבקש לשמוע על אלטרנטיבות אחרות, ואף חוות דעת נוספת, בטרם ניגשות לקבל טיפול זה.

התקן מירנה

התקן המירנה הינו התקן תוך רחמי, המכיל ריכוז של פרוגסטרון, בשחרור איטי.

תקן המירנה מצהיר על אורך חיים של כ-5 שנים אולם מחקר פרוספקטיבי על 47 נשים, הראה השפעה חיובית על תופעת הדימום ועל הכאבים, במשך השנתיים הראשונות בלבד! ולאחריהן, החמרה. זהו נתון חשוב לנשים הבוחרות באמצעי זה כטיפול באדנומיוזיס – ככל הנראה יש להחליף את ההתקן כל שנתיים עד שלוש שנים.

תופעות הלוואי של השימוש במירנה הינן:

  • ציסטות שחלתיות – כ-22% מהנשים
  • עליה במשקל – כ-28% מהנשים

יחד עם זאת, נרשמה שביעות רצון מהטיפול בקרב כ-72% מהנשים, בתום שלוש שנים.

ניתוח?? לא כל כך מהר…

התעורר דיון משמעותי אודות האופציה הניתוחית. בעוד שקיים הצורך לפנות את הרקמה האדומיוטית מתוך דופן הרחם, ובכך להסיר את מקור הדלקתיות והסמפטומים הנלווים, ישנו חשש כבד מפגיעה בדופן השריר, החלשתו, ובשל כך, פגיעה ביכולת הרחם לשאת הריון עתידי.

החשש הוא מניקוב (פרפורציה) של הרחם בזמן הריון, בפרט כאשר מדובר בהסרת נגע דיפוזי.

השורה התחתונה המוסכמת על קהילת הרופאים, כפי שהובאה בכנס, היא כי במקרים בהם מדובר בנגע דיפוזי, יתבצע ניתוח להסרתו רק בשילוב שני הקריטריונים הבאים:
1. האישה סיימה את תהליך הילודה

2. הניתוח יתבצע רק במסגרת מחקרית ולא כפרוצדורה מקובלת

אדנומיוזיס ופיריון

ללא כל ספק, לאדנומיוזיס ישנה השפעה על רמת הפוריות.
הזכרתי קודם את הפגיעה המבנית בשריר הרחם, כולל באיזור הנקרא junctional zone, וכמובן כאשר מדובר בחדירת הנגע את כל דופן השריר ועיוות הרחם.

כמו כן, כמו באנדומטריוזיס, ישנה השפעה של הדלקתיות הקיימת באגן ובכלל זה גם ברחם עצמה. דלקתיות זו משנה את איכות רירית הרחם ולעיתים אינה מאפשרת קליטה והשתרשות של עובר.

לדלקתיות שנוצרת ישנה השפעה לרעה גם על השחלות, גם אם אינן נגועות באנדו', ובשל כך, פגיעה באיכות הביציות ובסיכויי הפרייתן.

בתרשים הבא מובא אלגוריתם הטיפול המוצע כתכנית טיפולית מוסכמת בנשים עם אדנומיוזיס (שוב, מתנצל על איכות הצילום)

  • תחילה, נסיונות סטנדרטים לקליטת הריון
  • בשלב הבא, דיכוי הורמונלי ארוך באמצעות GnRH אנלוג ו/או טיפולי IVF במצב של רזרבה שחלתית נמוכה
  • בשלב הבא, פרוטוקול IVF המשלב דיכוי הורמונלי ארוך באמצעות GnRH אנלוג
  • ורק כאמצעי אחרון, ניתוח רחמי להוצאת הנגעים ואחריו פרוטוקול IVF המשלב דיכוי הורמונלי ארוך באמצעות GnRh אנלוג

בעיניים סיניות

אמנם המאמר מתרכז בסיקור הכנס שהתקיים, אולם אי אפשר בלי הזוית הסינית….

גם בשל ההופעה המאוחרת של המחלה, וגם בשל מאפייני החתך של נשות האדנו' אשר פגשתי, ההתייחסות לנשות האדנומיוזיס, הינה דומה מאוד לנשות האנדו' (אנדומטריוזיס) שפיתחו את המחלה בשלבים המאוחרים יותר.

גם באדנו' ניתן לראות קווים של 'קור פנימי' על אף התמונה ה'חמה' של הסמפטומים. אותו קור, מעצים את הסטגנציה והירידה בתנועת הדם והנוזלים, מייצר את הכאב ואת התמונה החמה עם הדימום המוגבר.

הטיפול באדנו' הינו טיפול ארוך יחסית, הכולל שימוש בצמחים מחזקי יאנג, מניעי דם ומפרקי התגבשויות, מניעי כבד ומשככי כאב.

הדיקור נשען על אותם העקרונות, וכולל עבודה מותאמת שלב מחזור האישה בזמן המפגש.

אני רואה לא מעט מקרים בהם הטיפול נע קדימה ביתר מהירות, מרגע הפסקת השימוש בגלולות או הוצאת ההתקן. יחד עם זאת, החלטה כזו על הפסקת השימוש בתרופות הינה החלטה שבאחריותו הבלעדית של הרופא המטפל, ואין להיחפז לקבל אותה. אני ניגש לשלב זה, בעצה אחת עם מומחה האנדומטריוזיס, רק לאחר השגת הטבה משמעותית בסימנים ורק כאשר ישנה תחושה שהטיפול 'יציב'.

לסיכום

אדנומיוזיס הינה מחלה מורכבת, דומה מובנים רבים לאחותה האנדו' אולם שונה באספקטים מסויימים.

אדנו' הינה מחלה של בנות ה-30-40

אדנו' נפוצה דווקא בקרב נשים שילדו בעבר – בפרט מספר לידות

אם יש לך אדנו', סביר להניח שיש לך גם אנדו', ואם את מתקשה להכנס להריון, סבירות זו עולה משמעותית

את המחלה מאבחנים ע"י עיניים מיומנות של סונוגרפיסט (אולטרסאונד) או ב-MRI

המחלה עשויה לייצר כאב, לגרום לדימומים ולפגוע בפוריות

הטיפול בקונבנציונלי במחלה הוא לרוב תרופתי, ובעל תופעות לוואי משמעותיות

הטיפול הניתוחי מציב אתגרים לא פשוטים, בפרט לנשים שלא סיימו את שלב הילודה ובכלל – לכן עלו הסתייגויות ודרישה להתייחס לניתוח כאמצעי מחקרי בשלב זה (בפרט כשמדובר בנגע דיפוזי)

שילוב של טיפולי רפואה משלימה יכול להקל משמעותית על הסימפטומים

בברכת בריאות שלמה!!

מלאי את טופס ההתקשרות ואצור איתך קשר בהקדם

גלילה לראש העמוד
דילוג לתוכן